Рабочие дни бывают такие напряженные, времени не хватает ни на что, поэтому что бы провести время с семьей и не потерять ту самую объединяющую нас нить, после ужина мы забираемся на диван и смотрим сериалы. Когда была моя очередь выбирать сериал, конечно же я выбрал " Ординатор". Довольно новый сериал про медицину в Америке. И понравился он мне не за крутые болезни(это удел доктора Хауса), а за то, что они первые показали, что американская система здравоохранения так же далека от идеала, как и наша. Вся поднаготная, вся страховая медицина, для простых и непростых смертных. И я впервые распаковал чемоданы. Да да да я все еще, как маленький, думал, что хорошо там где меня нет. 

Сериал правда один сезон вышел, но не думаю что мне хотелось бы смотреть продолжение. Слишком закрутили конец.

Но да ладно… У нас тоже проблем хватает в медицине. Например, когда диагнозы ставятся на глазок, либо начинается спихотерапия.

Пациент П, 70 лет., наблюдался на дому из-за слабости, боли в нижних конечностях. Был обследован по плану: кровь, моча, экг, биохимия. В процессе обследования пациент попал в больницу с инфарктом. (Впоследствие, станет ясно для меня что инфакрт произошел из-за очень низкого гемоглобина, но продолжим.) Пока пациент лежал с инфакртом, на анемию внимания особенно не обратили. Перелили немного крови и отправили к гематологу. Гематолог не стал разбираться, назначил сорбифер и отправил домой. Спустя месяц, гемоглобин снова упал до низких цифр и пациент был направлен в гастроотделение. (такие быстрые скачки гемоглобина всегда говорят, что это опухоль).  Пациент был обследован в течение 5 дней и выставлен диагноз -рак желудка. Оперировать, впрочем как и лечить уже было нечего. Поэтому пациента опеределили в хоспис на доживание. Вопрос: кто виноват и что можно было сделать?

Пациентка С,30 лет., около 7 лет назад на нее упала сосулька с крыши. Черепно-мозговая травма с переломом основания черепа, перелом бедра. Полгода в больницах. На выходе адские головные боли.

Когда пациентка проходила курс реабилитации по поводу головных болей, ей назначали препараты в капельницах и препараты в таблетках от которых ей становилось хуже.  Обратимся к классическим учебникам при травме головы. В первую очередь назначают противоотечные препараты: маннит и диакарб в таблетках. Если пациентке от этого было хуже, значит у нее не было повышенного внутричерепного давления.  Логично предположить, что оно у нее в связи с переломом основания черепа было сниженным из-за того что ликвор куда то отттекал). Но неврологи ей назначили обезболивающее типа баралгина и сказали что с этим придется жить. Ко мне пациентка обратилась в связи с ухудшением самочувствия: нарастанием головной боли, непроизвольного тремора конечностей, нарушение сна из-за головной боли, слабость в нижних конечностях. Я не невролог, но в общей сложности понимаю, что появляется неврологическая симптоматика и значит, где-то в голове либо дырка, либо опухоль. Я обратился к своим коллегам неврологам, но они открещиваясь и махая кадилом и осиновым колом (то ли от моей настырности, то ли от пациентки) даже осмотреть ее отказались.  Это в Америке врач общей практики имеет право взять спинальную жидкость, провести мрт, и сделать узи сосудов головы и не присесть за это лет на 15. А у нас так нельзя. Лучшее, что я смог придумать, это записать на консультацию к нейрохирургу и преложить консультацию при институте в Питере или Москве.  К сожалению не имея обследований на руках предложить какое-то эффективное лечение я не могу. А со слов пациентки я ее лечить не могу, потому что все пациенты врут. Но зная законы парных случаев, я активно муштрую учебники неврологии.

И с каждым днем, я все больше понимаю, что чем больше работаешь, тем больше приходится учиться и углубляться в узкие специальности. 

И да, когда я смотрел сериал, я конечно возмущался ляпами и ненатуральностью лечения и оказания помощи, но, впрочем, и многое почерпнул для себя. Ведь там любой врач умеет то, что мы, врачи России и Снг, знаем только в теории и некоторым из нас повезло на практике во время учебы попробовать из собственного любопытства. Вот такие мы какие-то врачи недоврачи. Меня это огорчает.

 Позавчера я поставил наверное самый ( не могу подобрать правильное слово) шикарный/главный/важный/сложный  диагноз из всех, которые когда -либо ставил в своей практике.

На консультацию ко мне обратилась пациентка 55 лет с жалобами на повышенное давление и головные боли продолжительное время. Со слов гипотензивные препараты принимает регулярно, но улучшения не наступает, а давление снижается не более чем на 10-20 мм.рт.ст. Разобрав ее терапию, изначально мне показалось, что она лукавит или экономит на препаратах, покупая " северную звезду" (все знают, что эти лекарства не работают, даже если это парацетамол). Я предложил изначально откорректировать терапию препаратами, про которые я точно знаю, что они работают. Она согласилась, но в течение месяца улучшения все равно были незначительными. Сомневаться в правдивости ее слов  на этот раз у меня не было причин, так как коробочки лекарств лежали у меня на столе.

И тут я заподозрил неладное. Чуть больше всех остальных препаратов помогает моксонидин. Как известно этот препарата действует через нервную систему и почки  не влияя на сердечные дела. И тут мысль потекла по руслу моих давно забытых или плохо запомненных знаний. (ребят, студенты медфака, учите физиологию и патфизиологию это оказывается очень важные предметы.правда преподавать я бы их стал не на 3 курсе, а гораздо позднее, когда ты уже хоть что то знаешь о болезнях и можешь связать процесс воедино)

Изначально я конечно подумал о проблеме с надпочечниками, но чисто проблемы давления с надпочечниками дают кризовые скачки АД, резкие и до огромных цифр, а здесь цифры высокие, но не настолько что бы быть  надпочечниковыми.(сорян, за мой медицинский сленг, не знаю как еще понятнее  сказать). Стали поднимать ее анамнез, болячки прошлые и в совокупности я осознал, что проблема в голове, а точнее в гипофизе.Коллеги конечно посмеялись, считая, что это уж слишком большие дебри. Где гипертония и где гормоны гипофиза. Но одна моя коллега, помогла мне провернуть МРТ и да. Черт подери, я был прав. Турецкое седло в голове пустое, а от гипофиза осталось не более 1/3. ОТСЮДА ВСЯ КЛИНИКА.

Отсюда проблема со зрением, давлением, головными болями. 

Но остается вопрос- опухоли которая давит нет, с внутричерепным давлением тоже пока еще не ясно. Чем лечить? И почему гипофиз стал разрушаться.Это мне еще предстоит узнать и найти специалистов, которые тоже захотя докопаться до истины.снижать внутричерепное давление, что бы уменьшить и замедлить разрушение гипофиза опасно, потому что  можно лишить человека зрения, в данном случае. Остается искать истину и тогда лечение придет само собой. А сейчас нормализация уровня гормонов  даст небольшое улучшение состояния.

Еще хотел поделиться тем, как легко не увидеть очевидного, если не относиться к своей работе отвественно.

На консультацию, по какой то причине обратилась девушка с матерью. Сразу на себя обратили внимание неуверенная и неровная походка старшей женщины(именуем ее далее пациентка).

Со слов дочери они только с консультации невролога, который выставил диагноз остеохондроз и сказал лечить давление.

Так же дочь пациентки собщила, что давление стало повышаться около 10 дней назад, с головными болями, нарушением устойчиовсти и головокружением. Лечиться решили изначально сами. Что дедушка гипертоник принимает, то и они.(сартаны, бета блокаторы, мочегонка, валерьянка на спирту.) При общении с самой пациенткой мне тоже изначально показалось, что она обдолбалась валерьянокй на спирту. Так как речь была смазанная, заторможенная, сама пациентка сонливая, вялая. Но внутренние сомнения не давали покоя, тем более дочь утверждала, что валерьянку пациентка пила около недели не более 10-15 капель в день. Из другой симптоматики: парезов, параличей, гипо/гиперэстезии не было. в итоге, что бы не упустить ничего важного, по скорой с диагнозом транзиторная ишемическая атака, инсульт в ходу отправляю в стационар. Каждый раз, когда вытворяю такие вещи думаю, пусть лучше врачи стационара, будут материть меня при пациентах в том что я дурак, но я не пропущу ничего важного и смогу спасти еще одну жизнь.так получилось и на этот раз. пациентку положили в стационар и вовремя начали лечение, теперь ее здоровью уже ничего не угрожает.

 За эти два диагноза, я который раз безмерно благодарен своему учителю, своему гуру, который брал меня с собой на обходы, показывал сложных пациентов, в которых сразу и больного то не увидишь. я благодарен работе в деревне, в районе, которые взрастили из меня врача. Доктор П, я с честью и достоинством несу знамя врача и постараюсь быть ничем не хуже чем Вы.

Моя вторая половина до ужаса боится врачей и всяких медицинских штучек. Поэтому, когда она простудится, уговоры ее померить температуру и уж тем более выпить" фервекс" больше похожи на Цирк Дю Солей с их крсочными выступлениями.

Но все ее страхи не мешают мне перед сном вместо нежных слов и колыбельной рассказывать медицинские случаи или что-то новенькое, что я успел прочитать по медицине за день. А еще побубнеть на пациентов и систему здравоохранения. 

В общем то мы живем уже достаточно долго(настолько долго, что теща не только доверила мне свое здоровье, но и здоровье своих подруг) и я никогда не спрашивал и не задумывался о ее (в смысле жены) взглядах на вообще медицинские проблемы.

За рубежом медицинской психологии отводится огромная часть медицины в целом. И это правильно: врач знает что сказать и как реагировать, а пациент не боится остаться непонятым и недосказанным.

Так вот предыстория, год назад мне попалась в сети книга про врача, который умер от рака. Все его переживания, мысли, размышления.(кому интересно-Пол Каланити " когда дыхание растворяется в воздухе". И опять же это размышления человека  который немного понимал в психологиии и с которым работали психологи. (как показывает практика, умирать не так страшно, когда с человеком работает психолог. как бы страшно и глупо и грубо это не звучало)

Но мы отклоняемся от темы.

Обратилась ко мне на консультацию пациентка с жалобами на боль в левом плече, и жжение в подключичной области. Боль беспокоит около 3 месяцев, причем, анальгетиками особо не купируется, а если и приносит облегчение, то только на время действия препарата. Для остеохондроза, и плечелопаточного периартрита боль ниже самого сустава в грудной клетке в принципе не характерна. Я стал листать ее медкарту и наткнулся на данные из гинекологической карты(поэтому не нужно делать большие глаза  и возмущаться, когда врач вам говорит что нужно раз в год обследоваться у гинеколога, даже если вы пришли просто с насморком). В прошлом году у нее, при обследовании, были выявлены изменения в левой молочной железе и в наружном квадранте левой молочной железы был увеличенный лимфоузел. Она была проконсультирована гинекологом и онкологом и было решено наблюдать. Так как на момент осмотра патологии как таковой выявлено не было. Но это было год назад.  

На сегодняшний день боль проецируется как раз на место, где в том году был выявлен увеличенный лимфоузел.

Я нефига не психолог, хотя стараюсь быть как можно более тактичным. Поэтому сказал ей, что есть вероятность, что  сейчас изменения в молочной железе более серьезные и что это все требует тщательного дообследования  у гинекологов и онколога. поэтому на данный момент есть ограничения по лекарственным препаратам и физиолечению. 

 Был немного ошарашен, когда пациентка сказала, что она понимает и что подозревает у себя рак молочной железы  и поэтому готова обследоваться и лечиться по назначениям врача.

Сегодня за ужином я рассказывал супруге об этом случае( со всем соблюдением этики и деонтологии, делился своими умозаключениями). И только в процессе беседы узнал ее мнение обо всем этом. 

Она считает, что лучше окочуриться и не знать и не обследоваться. То есть умереть и не знать от чего.Не принимать лечение и не делать «химию» ибо все это бесполезно, только мучаться от тошноты и боли в животе после химии… Я был слегка ошарашен такими мыслями. Конечно, спустя пару мгновений, я все же нашел веские доводы и примеры о том, что лечение помогает. Что не все поголовно окочуриваются от рака. И что очень многое зависит от возможностей пациента: как финансовых так и психологических.

Конечно для меня не было прозрением, что много кто из людей думают так же как и она.Но… люди рак лечится. Это порой очень дорого(так как льготных лекарств нет в наличии, это порой больно и тошно, но если очень хочется жить, то через все это пройти стоит. Хотя бы для того, что бы успеть сделать самое важное)

Этот пост без историй о пациентах, потому что сейчас онкологических больных стало так много, что это уже становится чем то естсественным/привычным как камни в почках. Этот пост без какой либо морали, потому что о каких выводах модно говорить, если у меня у самого дома вот такой человек живет, что не верит в медицину и уйдет в несознанку и отрицание при любой болячке.

хотелось бы начать пост красиво, загадочно, но что-то ничего не выходит.зато есть парочка интересных случаев, которые мне хотелось бы оставить здесь и еще раз поныть о несовершенстве системы и покаяться в том, что я оскорбил свою коллегу… пациентка Т, 27 лет, беспокоит анемия, отсюда все вытекающие последствия. слабость, утомляемость, апатия. обследовалась у врачей(хз каких) назначали железо и отправляли лечиться. Ну не могу, не могу я пройти по чужим тропам и не натоптать. в итоге проверка по всем параметрам. гинеколог(что бы исключить наличие миомы и как следствие постгеморрагической анемии, уровень железа в крови, что бы определить насколько пусто в депо и фгдс… как показали обследования- железа хватает, а на фгдс гастрит. конечно если вспомнить механизм усвоения железа в организме становится понятно, что эта анемия лечится простым приемом витаминов. неделя на витаминах группы В и человек заиграл новыми красками… а что будет, кгда пройдет целый курс лечения. Пациентка и ее родственники офигели, а я временами чувствую себя где-то на грани " встань и иди". Вот почему, когда врач говорит, что у вас гастрит, нужно задуматься а не говорить " но у меня ничего же не болит"

второй случай заставляет задуматься: что с этим миром не так?

молодой человек,20 лет жалуется на сильные боли в крестце и спине, боли в суставах при нагрузке. из анамнеза узнаю, что у дедушки, у дяди и отца были проблемы с суставами. конечно в первую очередь  думается о падагре… но нет тофусов и признаков наружного воспаления. зато для столь юного возраста и раннего проявления подходит болезнь Бехтерева… и сейчас мы только на полпути к диагнозу. мне очень обидно за пациента, когда ему по полгода невролог и ревматолог лечат остеохондроз и даже не думают обследовать. 

вообще когда становишься старше, все чаще задаешься вопросом жизни и смерти, и даже больше качеством жизни...

на днях у меня был вызов к пациенту, от которого уже все отказались… онкобольной, рак почки, вторая стала отказывать. гемоглобин 41, при норме 120… мочевина и креатинин растет. на неработающие почки нефрологи диализ делать не хотят из-за того что кровь с таким гемоглобином нестабильна, а онкологи не переливают кровь из за отказывающих почек. замкнутый круг… и мне так хотелось помочь, я знаю, что делать… и мне казалось что у меня еще есть время, хотя бы неделя.но у меня не было даже суток, что бы что то изменить… и глядя на таких пациентов, на убитых горем родственников я всегда стараюсь выкладываться на работе по полной. потому что в любой момент на их месте могу оказаться сам или моя семья.  

И меня огорчает даже не то, что мои коллеги многого не знают или не помнят, а их безразличие… которое стоит человеческих жизней..

О том как стать седым в 30 лет. 

На днях появился у меня пациент, лет 25. Тощий, странный. На вопросы отвечает односложно, к контакту и диалогу не готов вообще. Из всех жалоб что-то невнятное типа повышается температура уже неделю до 38. Больше никаких симптомов. На вопросы имеется ли динамика от лечения( по схеме орви) ответить толком не может. И дабы не рисковать назначаю анализы по полной программе. Сегодня было свободное время, расположившись у компа с чашечкой кофе, пересматриваю анализы пациентов. И тут у меня даже ручка от кружки отвалилась. Анализ этого пациента поверг меня в шок и чуть на всю жизнь не оставил заикой. Лейкоциты 17 при норме до 9, гемоглобин(внимание) 4,9 (при норме 120) ретикулоциты 384 при норме до 10. У меня уже в голове паника, как так я пропустил лейкоз. Судорожно думаю что делать, куда направить и что бы не потерять ни минуты. Распечатываю анализ и с ошалелыми глазами несусь в лабораторию. Такими вещами ведь не шутят. Размахиваю бланком анализов перед зав лабораторией, типа это что вообще за фигня??? С такими анализами не живут. На что они мне-- ой строчка сбилась и все перемешалось. Ну тут же понятно что гемоглобин 142, а лейкоциты не 16. Сейчас все исправим. И при мне перебивают анализ крови и сотворяют из него классическую норму. Я блин здорового нытика чуть не  вертолетом собирался перевозить в областную больницу, а у них строчка сбилась.

И каждый раз, когда мои коллеги жалуются на то что им не платят и их не ценят, отмалчиваюсь. Потому что некоторые из них не отрабатывают даже те деньги, которые им платят сейчас.

Можно вытряхнуть человека из медицины, но медицину из человека никогда. Буквально вчера, когда мы с семьей возвращались с озера, я вспомнил, вдруг, отчетливо почему я стал врачом. 

Когда мне было года 3 или 4, я играл с вишневой косточкой и конечно засунул ее себе в нос. Естественно  она там застряла. Но страх перед врачами был настолько велик и ужасен, что я проходил с косточкой в носу 3 дня, не сообщив об этом родителям. На третий день я ее вычихнул и, наверное,  именно в тот день я решил что стану врачом, что бы уметь самостоятельно вытащить косточку и не попадаться в руки к  людям в белых халатах.

Моя  медицинская практика стала немного уже, но при этом более насыщенная. С легкой руки одного хирурга ко мне потянулись толпы больных с тяжелыми случаями и гастроэнтерологическими болячками.

За последний год, что я здесь не отчитывался прошло немало пациентов… но рассказать хотелось бы о последних двух пациентах

Пациентка В, 1946 г.р. в анамнезе рак матки, в большущей ремиссии аж с 1987 года. И тут вдруг после очередного планового обследования пациентка стала чувствовать слабость, головокружение, простуды стали цепляться одна за одной… Повторяем анализ крови и анемия. Откуда? На ровном месте. Естественно первое что приходит в голову это метастазы и прогресс. Назначаю пробную терапию препаратами железа и витамины группы В. После курса лечения, гемоглобин понимается на считанные единицы и в течение недели снова падает. Я повторяю анализ крови каждую неделю в динамике, делаю биохимию, попутно связываясь с начмедом об ускорении процесса УЗИ и ФГДС. Но гемоглобин падает до критично низких цифр и мне не остается ничего, кроме как отправить в больницу. В больнице, не заморачиваясь, кладут в гастро отделение. Прокапывают кровь и витаминки. И чуть подняв гемоглобин выписывают. Причем в выписке указаны мои же обследования.(вот тут меня еще неделю рвало и метало от злости и обиды).Деваться некуда, времени в обрез потому что гемоглобин снова падает. Но анализ крови из пальца вырисовывает картину, которая немного не укладывается в классическую гемолитическую анемию. То есть я вижу по анализу, что кровь вырабатывается хорошо, но куда она девается? что пожирает кровь? опухоль? Не скрою да и не стыжусь: выставил результаты ее анализов в медицинском сообществе, что бы кто-то умнее меня смог хотя бы направить мои мысли в нужное русло( в универе гематологию ненавидел всеми фибрами своей маленькой душонки). Версий и вариантов было много, читали всем сообществом учебники и статьи. А потом прозрение! Студенты, я только на 7 году работы понял для чего в универе преподают физиологию( это не бесполезный предмет!) В общем логической цепочкой по каждому органу и процессу кроветворения я выхожу на селезенку! Моему ликованию не было предела, меня гордость распирала, если бы люди лопались то я бы лопнул. Уже с готовым диагнозом отправляю на консультацию к гематологу. У тех тоже шевелятся волосы на голове: откуда? на ровном месте! Курс преднизолона 5 дней и гемоглобин с 56 г/л поднимается до 100.(а мы пару месяцев заливали железо и кровь литрами). Аутоиммунная гемолитическая анемия. Пациентку планировали вести на гормонах, но, как оказалось, это временный помощник. В итоге, вырезали ей селезенку и все закончилось. Уже полгода, раз в месяц, повторяем анализ и гемоглобин отличный. Конечно же благодарю сообщество, всех кто помогал и в ответ получаю официальное письмо из одного университета Беларуси с кафедры гематологии. Спрашивают разрешение на использование данного случая в качестве материала в учебник. Жаль что болезнь уже известная и ее не назовут ни в честь меня ни в честь пациентки, но все равно очень приятно что этот случай будет красоваться в учебниках по гематологии.(но хватит о моей гордыне)

Второй пациент, П 19 л. обратился с жалобами на боль в крестцовой области, с иррадиацией в ногу. Казалось бы скорее всего сачок, косит от армии или учебы. Впрочем, предыдущих пару неврологов так и подумали. Назначили ему обезболивающие и отправили лечиться и не придуриваться. Но мне что-то в нем не понравилось. Делаю анализы по полной программе, снимки, мрт… И конечно же нахожу пятна на гребнях подвздошных костей. Миеломная болезнь? Это удел стариков, молодые люди обычно таким не болеют. И снова учебники по ревматологии, аутоиммунным заболеваниям. Когда просто работаешь у тебя в голове держатся 2-3, ну максимум 5 болячек аутоиммунных которые на слуху, а остальное пылится на полках разума и памяти… Какое же их количество со схожими симптомами. Отправляю к ревматологу, это его хлеб однозначно. На что он назначает обезболивающие и отправляет пациента с миром. Возвращается ко мне, делаем повторно мрт а пятна растут. И тут я как раз дочитал учебник до болезни Бехтерева. Все сходится!!! показатели крови и снимки, симптомы и жалобы. Но я не ревматолог, я всего лишь семейный врач и уже с готовым диагнозом отправляю пациента в стационар. Там так же хватаются за голову и делают специфические анализы. Диагноз подтверждается. И самое время ликовать над очередной победой, а меня разбирает тоска… болезнь будет прогрессировать и конец ее известен, деревянная спина и суставы, адские боли и все эти прелести к годам 25...

И вот вечерами, вместо романтической фигни, я возмущаюсь о несовершенстве системы и безалаберности моих коллег. Да какие 70 лет на пенсию, если они уже в 40 работать не хотят. Выгорают…а может и не горели никогда…

жизнь такая штука… на днях читал письмо одного врача в соцсетях, о том что если он станет совсем больным, он не будет верить в сказки и не будет стараться бороться до конца а даст себе умереть и не грузить своих родных, что бы потом за его не проклинали и не вздыхали с облегчением когда он откинет свои натруженные копыта...

около месяца назад была у меня история

вызов на дом, пациентка Ч, 58 лет, в анамнезе инсульт с парезом ноги и руки правой. но вызов по поводу вирусной кишечной инфекции. проще говоря кишечный грипп, который ей, не выходящей из дома уже пару лет, принесли родственники. и вот уже неделю рвота, диарея. 

естественно любящие родственники, неделю особенно ничем не лечили и вышло так что пациентка изнуренная обезвоживанием слегла совсем. состояние было средней тяжести, но от госпитализации отказались и пациентка и ее сестра. ну дело хозяйское, лечение назначил и со словами, будет хуже вызывайте ретировался спасать мир и других людей.

спустя недели полторы повторный вызов. мол лучше как то не особо становится, рвоты конечно нет, но больная не встает. прихожу, осматриваю и у меня аж ноги подкашиваются.

правая рука отечная, зеленоватого цвета, с почерневшими пальцами, а на плече огромная гематома. спрашиваю о наличии травм за последние дни. ответ отрицательный, мол не встает, лежит в кровати.говорят только дней 6 назад было ей плохо, она стонала, металась в постели, рука побелела резко, потом посинела, они думали что она умирает и не стали никого вызывать. 

в итоге ставлю диагноз тромбоз верхней конечности, гангрена под? и отправляю в городскую больницу по скорой. так как состояние пациентки было тяжелое, под интоксикацией гниющей руки совсем было плохо, я был уверен, что она помрет еще на операционном столе, если ее туда возьмут.

но! вот она тяга к жизни! сегодня родственники пациентки вызвали хирурга на дом, для перевязок. руку отхерачили по самое немогу, но жить то будет! 

 вот такая вот история. рано родственники радовались, она еще поживет.

а мысли о том, как поступить когда ты смертельно болен… ну каждый сам для себя решит...

Иногда даже то что ты очень любишь превращается в рутину.Когда становится если не все равно, то как минимум просто однообразно.Тогда и печеньки не в радость и конфеты в ящике пылятся в ожидании своей участи и даже аромат кофе расползающийся по всему кабинету не бодрит.Вот снимают рекламу где все черно-белое когда каждый день одинаков- это вот прям так и есть. Но в один день новая волна захлестывает и уносит тебя по волнам подзабытых учебников, статей, научных трудов и ссылок на сайты.
Вчера был такой день, который наверное ненадолго но возвращает мне жажду познаний и приключений.
Так бывает у каждого доктора. я уверен.
А началось все с Шерешевского -Тернера. (кто в теме, тот поймет) Что не так то часто в природе можно вживую увидеть таких пациентов.Я например за все время своей практики такого пациента вижу впервые, но четко помню рисунок из учебника по медицинской генетике .(скажу я вам на глаз сразу и не отличишь от здоровых пациентов).
А дальше, а дальше был случай! пришли анализы пациентки Е,54лет: белок 125 г/л в крови, моча в принципе без патологии, а кровь из пальца потеряли. В попытке найти кровь из пальца у меня закрались смутные сомнения: боли в крестцовом отделе, ребрах причем в плоской губчатой части.Кровь нашлась, но у лаборантов, у самих, волосы встали дыбом и поэтому я лично несусь в лабораторию что бы обсудить наши общие предположения.( у них гемоглобин 58г/л, соэ 70 мм/ч, лейкоформула со сдвигом влево).Благо пациентка на месте и мы переделываем анализ по цито.(гемоглобин 103 г/л, соэ 70 мм/ч, лейкоформула со сдвигом не критичным, но значительным, снижены эритроциты) и все это сливаясь в общую картину напоминает картину миеломной болезни.А под руками нет ничего(рентген по цито или белок бен джонса или фракции белка), что могло бы прояснить ситуацию… и я как от сердца отрываю этот случай( в кои то веки что-то интересное попалось.или может я себе что-то надумал?) и отправляю в областную больницу.И даже не знаю что лучше: что я окажусь не прав и они посмеются надо мной или то, что я окажусь прав(это польстит моему самолюбию) и тогда смешно не будет никому?
ПЫ.СЫ.спустя несколько дней. пациентка вернулась что ы сказать что мой диагноз подтвердился.

новый город, новая жизнь, новые приключения.

я альфа и омега… я мини бог своей вселенной.

спешу поделиться своей радостью… дорос до и.о. з.о.  да да теперь я босс. и в отличие от прошлого года, меня приняла стая за вожака. что заставляет меня гордиться собой. а еще за пару дней, я уложил три человека в свою негласную копилочку спасенных жизней.

итак пациент номер 1. мужчина жалобами на боль в правом колене.обследовался у хирургов, они ему выписали обезболивающие. продолжительность боли  около года.в анамнезе у родственников падагра. ранее был обследован на ревматические болезни. результаты были отрицательные. все просто я назначил мочевую кислоту и вуаля, вся проблема в ней. она зашкаливает. у мужчины нелеченная падагра, прямой путь к ревматологу и строгой диете. и обосрения пройдут.

пациентка номер два. частая гостья у нас, сдает анализы на мно.обратилась вчера с плохим самочувствием.давление 80/40, синюшные губы. если быть до конца честным больше всего я боялся что она умрет прямо на территории поликлиники, а так как из врачей там я и фельдшер вчера сидели, то конечно ее жизнь была в моих руках. размышляя логически я назаначил сразу кровь по цито. все таки человек на варфарине, вдруг где то закровило и такое давление. заодно и мочу.ну кардиограмму сразу не сделал, аритмия и есть аритмия, а высокий пульс, как раз таки от низкого давления. результаты анализов обеспокоили. лейкоцитов в крови 22, при норме до 9. лимфоцитов и гранулоцитов практически нет.это такой лейкоцитарный сдвиг, что это либо лейкоз, либо где то в теле сидит огромный абсцесс.в моче 100 белка, и всего один плюс по бактериям.такой лейкоцитоз в крови не даст. ну что мне делать, отправил ее в больницу по сокрой, что я в поликлинике сделаю с таким давлением и без варианта реанимации.сегодня утром она снова у меня. в госпитализации отказано...22 лейкоциты и пофиг… лечитесь в поликлинике. благо сегодня давение выше и у меня есть время докопаться до причины и найти очаг воспаления. жду результатов. 

и моя коронная пациентка… обратилась ко мне 4 числа с жалобами на дискомфорт в эпигастрии. сразу каюсь, грешен, в первый день после отпуска мне меньше всего хотелось возиться с ней.гоолос у нее такой гнусавый, поганый, баба сама нотная поганая. я ей одно а она как не слышит. я предложил ей сделать анализы и пройти обследование. она уперлась рогом, что у нее все гуд, ей нужен гастроэнтеролог. не какими уговорами я ее заставил сдать анализы, но все таки она это сделала.

в итоге анализы там тоже, красота. кровь из вены все ничего, я бы даже сказал кроме сниженного общего белка никаких отклонений. а вот общая кровь, жесть.эритроциты снижены(что говорит о том что где то кровит) гемоглобин 85 г/л(что подтверждает что кровит где то) лейкоцитарный сдвиг. я ее отправляю к гастроэнтерологу на консультацию с диагнозом: анения средней степени тяжести, сусп. с-р? ну то есть рак под вопросом.  гастроэнтеролог отправляет ее мне с диагнозом колит, панкреатит под вопросом, дообследование. это было вчера, сегодня она пришла ко мне в красивом платье, которое меня и смутило. так как оно обтягивало ее живот, я обратил внимание что живот увеличен в размерах как то некрасиво. то есть в ее возрасте такой живот уже быть не может. и сурово приказал ложиться на кушетку. это было видимо настолько сурово, что она даже не стала отказываться. и епт мать… я нащупал в животе в эпигастрии огромный валенок.реально, половина живота какая то хрень бугристая. я стал звонить начмеду и просить узи сделать экстренно. благо всевышние существа сегодня встали на сторону добра и все сложилось. через полчаса, мне звонит доктор узист и говорит что есть разговор. я уже думал. все пипец будут ругать что опять напраслину прислал. но! в кабинет приходит доктор с кипой фотокарточек узи. и это все у этой пациентки. и начинает перечислять по квадратам загибайте пальцы.

1 образование коург полой вены(вероятно метастаз)

2 мелкие включения в печени( метастаз

3образование в головке поджелудочной железы

4 образование в селезенке на 15 часов

5 увеличенная селезенка(и есть тот самый валенок, я просто думал что это опухоль желудка а не селезенка. сомневался)

6 включения в лимфоузлах по ходу брюшного отдела аорты и в паховых узлах. 

7 в области солнечного слпетения огромный с картофелину лимфоузел

8 реактивные изменения в почках.

у меня волосы зашевелились на голове когда я увидел все это. 

я судорожно стал вспоминать все учебники психологии. я вот так впервые должен человеку сказать что дела плохи, и что вероятно это рак. я вспоминал все эти типы темперамента и их реакцию на принятие новостей.но все вылетело из головы.

я старался как можно более тактично6 по результатам вашего узи, есть изменения. не очень хорошие изменения и вам следует как модно быстрее дообследоваться. мы дадим вам результаты анализво и узи и направление в онкодиспансер. 

на что пациентка смотрит на меня тупым взглядом и говорит

 мне не надо в онкодиспансер, меня отравить пытались, мне нужно к гастроэнтерологу. я начинаю более подробно ей объяснять, что нужно дообследоваться, что время не ждет и счет идет уже на дни.но она все равно уверена, что у нее все нормально и это мы тут подстариваем ей плохие анализы, и участвуем в заговоре ее гулящего мужа и ее любовницы. я всопмнил что все реагируют по разному на такую новость, но это не тот  человек.

она вообще не слышала о чем я ей говорил поэтому на десятую ее попытку получить направление к гастроэнтерологу я не выдержал и сказал, я бы даже сказал что рявкнул, что если она не пойдет к онкологу, что гастроэнтеролог ей уже может вообще не понадобится. на что она судя по ее взгляду решила чем с дураком связываться согласиться проще и сделать по своему.я просто прочитал это в ее глазах.

в итоге она ушла с направлением к онкологу.но есть шанс что она еще долго будет к нему идти, и в итоге погибнет так и не дождавшись помощи.

и я наученный горьким опытом судебных разбирательств стал судорожно все как здесь в рассказе записывать в электронный журнал, на случай если она все же дойдет до онкодиспансера и там ей поставят рак и скажут что жить осталось мало и больно. она как раз и тех кто придет судиться, за то что плохо на нее влияли и не заставли пройти обследование раньше.

но я альфа и омега, потому что я выжал из всей медицины все что мог, что  бы как можно быстрее поставить диагноз. я это сделал.теперь вся ее жизнь в ее руках и непонятно как она ей распорядится.

и из всей этой истории я вынес только один вопрос, который меня доканывает. ну ладно я терапевт ленивая жопа, поленился первый раз живот глянуть. но гастроэнтеролог, специалис по животам и кишкм. как он то смотрел? куда он смотрел, если этот валенок в пузе прям прощупывается легко, прям его уже внешне видно.куда он смотрел? и как после этого обращаться и советовать врача который так косякнул?

и пусть я врач, я все же неизлечимый романтик и мечтатель… не помню где, но уверен что это не я сам придумал, да и селезенка в рак  в пузе никак вот не вписывается оставил надежду этой женищне. что если еереально пытались отравить, фиг знает чем могли, то все что распухло внутри может ( ну хоть мизерный шанс) но быть реактивным воспалением на отравляющее вещество. я просто не знаю чем сейчас модно травить людей. но это уже лишь мои догадки… поживем увидим.

а, да забыл сказать. моя медсестра, после того когда пациентка вышла сказала

— я с вами полностью солидарна, но как вы и сказали, время уже упущено.

она ж моя умничка))))мой индикатор совести и терпения.